Publicada en The Clinic el 24 de junio 2019

Por Recaredo Gálvez, investigador Fundación SOL

"La atención primaria es quizá el acercamiento más relevante que tiene el Estado en materia de salud a la sociedad civil. Los datos señalan que hay más de 12 millones de personas inscritas validadas para el financiamiento de atención primaria de salud solo en establecimientos municipales, el 52,6% son mujeres".

La reforma a las ISAPRES es emblemática para el presidente Sebastián Piñera, pues no tuvo la posibilidad de promulgarla en su gobierno pasado. Modifica el seguro privado de salud, buscando convertirlo en una opción más atractiva para incrementar la migración desde el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Este seguro público se ha sumado a las intenciones reformistas del gobierno, el cual ingresó, además, un proyecto de ley para transformar el rol del Fondo. Este proyecto de ley1, supuestamente orientado a “fortalecer las facultades de FONASA” en realidad está enfocado a fortalecer el sistema de traspaso de recursos públicos a las entidades privadas de salud.

El centro de dicho proyecto de ley es que el Fondo Nacional de Salud pueda derivar a sus aseguradas/os que han optado por atención institucional (principalmente en establecimientos públicos), y que se encuentran en espera de atención, a un establecimiento privado con convenio. Si una entidad privada logra proveer prestaciones de manera suficiente y oportuna ¿Qué es lo negativo de que FONASA tenga facultades para derivar a sus beneficiarios a una entidad privada? En el corto plazo podría generar una atención oportuna para personas que se encuentran en espera.

Sin embargo, al mismo tiempo se genera un problema de ingresos para FONASA, esto considerando ambas reformas planteadas, es decir, por un lado, una reforma orientada a hacer más atractivas las ofertas de las ISAPRES, fomentaría una migración de afiliados, implicaría reducir los ingresos de FONASA y dejar mayoritariamente en este seguro a las personas con ingresos bajos o inexistentes. Por el otro lado la reforma a FONASA implica otorgarle a esta institución una potestad para derivaciones a instituciones privadas, aunque las personas no lo hayan exigido, esto en directo beneficio de instituciones privadas.

La experiencia nos indica que una organización de carácter privado, como una ISAPRE, busca extraer el mayor valor de los bienes o servicios que acumula a partir del trabajo. Según este criterio, podríamos pensar que una entidad privada de salud tendrá como principal objeto su existencia, en tanto, dicha existencia asegure ganancias incrementales para sus dueños. Además, la reforma a FONASA plantea que existirá “flexibilidad en cuanto a la manera de otorgar cobertura financiera en la modalidad de libre elección” (donde el beneficiario elige libremente al profesional y/o entidad, sea pública o privada), esto incluso podría radicar en la eliminación de los topes de cobertura para la libre elección, es decir, incremento de costos para el gobierno.

De aprobarse una reforma con estas características, FONASA se convertirá en una caja pagadora de servicios que incrementará las ganancias de la industria privada de salud pues, aunque las personas seleccionen la modalidad de atención institucional (estatal), podrán ser derivadas a establecimiento privados. A la larga, el costo asumido, es el de financiar la ganancia del privado, no la garantía de salud, pues si la ganancia no alcanza a satisfacer a los dueños del negocio y el negocio se acaba, la institucionalidad pública tendrá que volver a hacerse cargo de acoger a quienes demanden servicios de salud y lo tendrá que hacer con pocas herramientas debido al freno que se puso a su desarrollo mediante inversión pública. Cuestión que el propio proyecto de ley reconoce al señalar que el financiamiento de esta reforma será cargado durante el primer año totalmente a FONASA, pudiendo recurrir al tesoro público de ser necesario, pero para los años siguientes su financiamiento no está definido y se establece que “el mayor gasto se financiará con cargo a lo que dispongan las respectivas leyes de presupuestos del Sector Público.”

La tendencia ha sido clara, mirando los años recién pasados, tenemos que desde 2010 a 2017 la población asegurada en FONASA no ha bajado del 70%. Al año 2017, las personas beneficiarias de FONASA de dividían en 10 millones de personas que se encontraban en los tramos B, C y D y 3 millones en el tramo A. Del total de beneficiarios el 52,2% son cotizantes, porcentaje muy superior al de 2007 donde este grupo representaba tan solo el 39,1% del total. Las personas afiliadas a FONASA que aportan el 7% aumentaron un 58,3% en 10 años (2007-2017). En una mirada a las regiones, el seguro público alcanza cobertura del 70% de la población en Antofagasta (la más baja) hasta el 86,9% en la región de Los Lagos.

La atención primaria es quizá el acercamiento más relevante que tiene el Estado en materia de salud a la sociedad civil. Los datos señalan que hay más de 12 millones de personas inscritas validadas para el financiamiento de atención primaria de salud solo en establecimientos municipales, el 52,6% son mujeres. En la región Metropolitana el servicio con mayor cantidad de inscritos es el Metropolitano Sur Oriente (más de 1 millón de personas) y fuera de la región metropolitana el servicio con más inscritos es el del Maule (890 mil personas).

Si analizamos el gasto por prestaciones en la Modalidad de Libre Elección, tenemos que al año 2017, solo considerando prestaciones, el gasto total superó los $786 mil millones equivalente a un 0,5% del PIB y aumentando un 4,4% en relación con 2016. Es importante destacar que el gasto en prestaciones de mujeres representa un 67,5% del total.

El gobierno se ha jugado gran parte de su capital político en poner sus principales reformas sobre la mesa. Reformas que mantienen y dan oxígeno a la mercantilización de la vida y a la acumulación de ganancias a partir de los que alguna vez fueron derechos sociales. No son inocuas y sus efectos no mejorarán la vida de las personas al nivel de las expectativas que se han generado para defenderlas.

Para el gobierno la reforma tributaria parece una más de las reformas, en lugar de plantearse como una reforma más relevante en relación con la posibilidad de financiar el gasto de otras. Mientras el financiamiento de las reformas basado en gasto público afectará en primera instancia a las personas que nutren el erario fiscal, considerando que más del 40% de los ingresos fiscales corresponde al I.V.A. (impuesto cargado al consumo de bienes o servicios.) Por otro lado, una reforma de estas características sin un financiamiento claro muestra que el objetivo importante es cambiar la estructura de FONASA, si de paso esto debilita el sistema de instituciones publicas de salud, no importa, pues el objetivo es pagar el lucro de quienes participan del negocio de la salud.

1° Mensaje N°033-567, del 22 de abril de 2019.